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デイサービス希望〜きぼう〜  空き情報

 月

 火

 水

 木

 金

土 

 定員

25 

25 

25 

25 

 25

20 

 利用人数

23 

20 

21 

22

22 

18 

※ 26年5月1現在 (通常規模)(25年10月定員25名に変更) 

利用者数:町内46 町外7 計53   利用数は日々の変動あり


 

事前に下記の項目に必要な事項を書き入れてFAXまたは、電話して頂くだけです

ご本人が、実際にデイサービスに来て頂き体験をし

利用するかを判断して下さい。

その際の利用料や、食事代等の全てに料金はかかりませんのでご安心下さい。

下記の申込書はダウンロードできません

(エクセルへコピー貼り付け願います)


デイサービス 希望〜きぼう〜  一日体験 FAX申込書
申込日: 年   月   日
フリガナ 生 年 月 日
氏名: M.  T.  S.  年   月   日
住所:
          電話番号:    
介護度: 要支援  1   2   ・  要介護  1   2   3   4   5
ご家族氏名:               続柄(       ) 緊急連絡先:           -             -
緊急搬送先(病院名):                            電話番号:      -             -           
担当ケアマネ: 居宅介護支援事業所:
   
体験希望日:?@   月    日(   )   ?A   月    日(   )   ?B   月    日(   )   
特   記   事   項
麻痺 なし あり (部位:          
移動 杖 ( 介助 ・ 自立 )  車椅子 ( 介助 ・ 自立 )シルバーカー
立ち上がり つかまらないでできる ・ 何かにつかまればできる ・できない
食事 自立 介助  
食事の形態   常食 ・ 一口サイズ ・刻み食 ・禁止食品(                        )
排泄 自立 介助 オムツ  
入浴 自立 介助 一般浴 ・ 車椅子使用浴 ・ シャワー浴
洗身   自立  ・  一部介助  ・  全介助
更衣 自立 介助  
視力 日常生活に支障はない ・ 目の前置けば見える ・ ほとんど見えない
聴力 普通 ・ 大きな声なら聞き取れる ・ ほとんど聞こえない  
補聴器 使用 未使用  
義歯 使用 未使用  
認知   あり ・ 若干あり ・ なし
服薬(昼食時)   あり (食前 ・ 食後 ) ・  なし
入 浴 に お け る 注 意 事 項
 
送迎   希望する ・ 希望しない 昼食   希望する ・ 希望しない
入浴   希望する ・ 希望しない おやつ   希望する ・ 希望しない
FAXの申し込みは上記を記入の上     FAX番号:029−869−7388へ
電話での申し込みは             TEL番号:029-887-9049へ
※電話での申し込みは上記の内容をお聞きいたします  
※FAXは確認後に当社からご連絡致します

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